Aujourd'hui, dans l'arsenal de la dermatocosmétologie moderne, il existe un très large éventail de méthodes pour corriger diverses imperfections esthétiques de la peau - peelings chimiques, dermabrasion mécanique, resurfaçage au laser, microdermabrasion, contour en plastique et autres. Cependant, les nouvelles directions et technologies de l'industrie de la beauté se développent et s'améliorent constamment.
Cette tendance est particulièrement typique pour les méthodes matérielles, en particulier pour la médecine laser. L'utilisation des lasers, d'abord en dermatologie puis en cosmétologie, a une période impressionnante. Même depuis l'apparition de l'une des plus récentes méthodes de traitement au laser - la photothermolyse sélective - plus de 25 ans se sont écoulés. Les pionniers de cette direction, les Américains RR Anderson et JA Parrish, ont prédéterminé le sort des lasers fractionnaires en médecine, les rendant indispensables dans le traitement de cette esthétique. imperfections cutanées comme les hémangiomes capillaires. Taches de vin de Porto, hypertrichose, tatouages, rosacée, troubles de la pigmentation, photovieillissement, rides, etc.
Techniques modernes de remodelage de la peau
Nous vivons à une époque où plus de personnes vivent jusqu'à la vieillesse que jamais auparavant. Et comme beaucoup d'entre eux restent actifs, l'un des problèmes les plus importants de la médecine esthétique est la lutte contre le vieillissement cutané.
La chirurgie plastique permet de rajeunir la forme du visage en éliminant l'excès de peau. Cependant, dans le même temps, la peau reste altérée par le temps (vieillissement lié à l'âge) ou par des facteurs externes (photovieillissement). Il est également important que la plupart des patients souhaitent paraître plus jeunes sans chirurgie.
Dans ce cas, quelle méthode faut-il utiliser pour influencer la peau et que doit-il se passer en elle pour son véritable rajeunissement?
Toutes les méthodes qui peuvent être utilisées pour améliorer l'apparence de la peau sont liées par un principe: elles utilisent un effet traumatique sur la peau, provoquant une fibrose, ce qui conduit en outre à sa tension et à sa compacité.
Actuellement, la dermatocosmétologie utilise trois principaux types d'effets de remodelage cutané, notamment:
- stimulation chimique - peelings chimiques aux acides (trichloracétique, glycolique, etc. );
- stimulation mécanique - dermabrasion mécanique, microdermabrasion, mésothérapie, charges, subcision avec aiguilles;
- stimulation thermique - ablation laser, thermolifting à l'aide de lasers et de sources lumineuses à large bande, levé radiofréquence, méthodes fractionnelles.
Stimulation chimique
Historiquement, l'exfoliation acide (peeling) était la première méthode de rajeunissement de la peau. Le principe du peeling est une destruction partielle (comme dans le peeling superficiel) ou presque complète (comme dans le peeling moyen et profond) de l'épiderme, endommageant les fibroblastes et les structures du derme. Ces dommages activent une réaction inflammatoire (plus elle est puissante, plus le volume de destruction lui-même est important), ce qui entraîne une production supplémentaire de collagène dans la peau.
Cependant, pour obtenir le résultat souhaité, le peeling doit sacrifier l'épiderme. Les expériences de brûlure en ont trompé beaucoup, prétendument "prouvant" que l'épiderme est un organe qui se renouvelle et se rétablit rapidement dans la région. En ce sens, les peelings devenaient dans une certaine mesure de plus en plus agressifs pour l'épiderme (par exemple, peeling phénolique profond), jusqu'à ce que finalement les problèmes accumulés fassent comprendre aux spécialistes le mal. une méthode qui finit par conduire à un amincissement de la peau.
Les partisans du peeling profond ont ignoré les problèmes émergents. Son essence était que, en raison de la destruction des papilles dermiques et de l'affaiblissement de la nutrition, l'épiderme devenait plus mince et le nombre de cellules dans la couche épineuse était considérablement réduit par rapport à ce qui était avant la peau. Une diminution de la fonction barrière de la couche cornée entraîne une diminution de l'hydratation cutanée. (Par conséquent, presque tous les patients après un peeling profond pendant une longue période souffrent d'une sécheresse cutanée sévère) Dans le même temps, l'introduction en pratique de peelings plus légers (utilisant de l'acide trichloracétique et des fruits) n'a pas été à la hauteur de leurs espoirs de raffermir efficacement la peau.
Stimulation mécanique
Parmi les méthodes de stimulation mécanique des changements involutionnels de la peau, la dermabrasion utilisant des dispositifs rotatifs (avec une vitesse de v; rotation des couteaux jusqu'à 100 000 tr / min) mérite une attention particulière. Actuellement, des appareils Schumann-Schreus modernes sont utilisés (Allemagne)
La méthode ne peut être utilisée que dans un hôpital chirurgical, car la procédure nécessite une anesthésie, un traitement postopératoire de la surface de la plaie, une salle de bain spéciale pour les yeux et la bouche, en plus des dispositifs pour nourrir les patients (en raison du fait que l'œdème après- une opération prononcée qui survient 2 à 3 jours après l'intervention rend difficile l'ouverture des yeux et de la bouche).
La méthode est très efficace, mais malheureusement, avec la dermabrasion mécanique, il existe un risque élevé de complications telles que:
- hyperémie postopératoire persistante;
- l'apparition de zones de dépigmentation due à la destruction des mélanocytes lorsque le couteau pénètre à travers la membrane basale;
- infection de la surface de la plaie;
- cicatrice (si le couteau est trop profondément immergé dans la peau)
Tout ce qui précède a déterminé l'application limitée de cette méthode dans la pratique clinique.
Stimulation thermique
Remodelage ablatif</ strong>
Depuis la fin des années 1980, un laser est utilisé pour rajeunir la peau en éliminant les tissus couche par couche (ablation) [4]. L'élimination soigneuse et non traumatique de la couche superficielle de la peau à l'aide d'un laser au dioxyde de carbone stimule la synthèse de son propre collagène, dont la quantité augmente plusieurs fois après la procédure. Ensuite, il est réorganisé progressivement.
Le plus efficace a été l'utilisation du laser CO2, lorsqu'il est exposé à un effet thermique profond sur toutes les couches du derme, manifesté à l'extérieur par l'effet tenseur de la peau. La méthode est appelée «laser dermabrasion» ou «laser resurfaçage», et en termes d'efficacité, elle ne pouvait être contrée par aucune autre méthode de rajeunissement cutané qui existait à l'époque (fig. 1).
Fig. 1. Schéma traditionnel de resurfaçage cutané au laser (dermabrasion au laser)
Cependant, le laser CO2 entraîne également un grand nombre de complications. De plus, d'autres études ont montré qu'un effet aussi profond sur le derme stimule la formation de tissu fibreux dans une plus grande mesure qu'il ne contribue à la synthèse de nouveau tissu normal. collagène orienté [5]. La fibrose développée peut rendre la peau anormalement pâle. Le collagène synthétisé après traitement est réabsorbé au bout de quelques années, comme tout collagène formé au niveau de la cicatrice. À la suite de l'amincissement de l'épiderme causé par l'atrophie de la couche papillaire du derme, de fines rides commencent à apparaître sur la peau. En raison de l'affaiblissement de la fonction de barrière de la couche cornée, le niveau d'hydratation de la peau diminue et semble atrophique.
Les lasers Erbium-aluminium-yttrium-grenat-erbium sont apparus un peu plus tard. Ces avantages d'un laser erbium comme une profondeur de pénétration thermique moins profonde (les lasers erbium pénètrent jusqu'à une profondeur de 30 μm, les lasers CO2 - jusqu'à 150 μm) et (par conséquent) le risque moindre de brûlures et de carbonisation des tissus, ainsi que son coût relativement faible (par rapport aux lasers à dioxyde de carbone), a attiré l'attention de nombreux experts du monde entier.
Cependant, au fur et à mesure que l'expérience de travail avec ces deux types d'installations s'accumule, les experts estiment que les lasers CO2 sont plus efficaces [6]. Malgré les effets négatifs de la dermabrasion au laser au dioxyde de carbone décrits ci-dessus, cette méthode reste indispensable pour la correction des cicatrices d'acné. De plus, il peut être considéré comme une alternative au durcissement chirurgical de la peau - de toutes ses méthodes de remodelage, seule une exposition à un laser CO2 peut réellement provoquer une forte augmentation de la contraction du collagène avec un effet lifting clinique visible.
Le problème avec toutes les méthodes décrites ci-dessus est qu'elles "sacrifient" souvent, c'est-à-dire qu'elles endommagent considérablement l'épiderme. Pour rajeunir votre peau et paraître vraiment jeune, vous avez besoin d'un épiderme parfait avec des poils de derme, une bonne hydratation, un teint normal et une élasticité. L'épiderme est un organe hautement spécialisé et très complexe, jusqu'à 200 microns d'épaisseur, qui est notre seule défense contre les effets des facteurs environnementaux négatifs. Donc, quoi que nous fassions pour rajeunir la peau, nous devons nous assurer que son architecture sous-jacente normale n'est jamais endommagée.
Ce concept a contribué à l'émergence d'une technologie de remodelage cutané non ablatif.
Remodelage non ablatif</ strong>
Les dispositifs les plus courants pour le remodelage cutané non ablatif sont les lasers au néodyme (Nd-YAG) et à diode, ainsi que les sources lumineuses à large bande (IPL). Le principe de son action - la photothermolyse sélective - consiste à chauffer et détruire les structures, contenant une quantité suffisante de mélanine ou d'oxyhémoglobine. Dans la peau, ce sont respectivement des accumulations de mélanocytes (lentigo, mélasma) et de microvaisseaux (télangiectasie). Les longueurs d'onde émises utilisées dans les lasers non ablatifs correspondent aux maximums des spectres d'absorption de l'oxyhémoglobine ou de la mélanine. La procédure de traitement avec des lasers non ablatifs et IPL est assez sûre, la période de rééducation est minime, cependant, un tel traitement n'élimine que la pigmentation et les défauts cosmétiques vasculaires. Dans ce cas, il y a un certain épaississement de la peau, mais l'effet obtenu est de courte durée.
Techniques de remodelage fractionnel de la peau
La recherche constante de nouvelles méthodes hautement efficaces et sûres de rajeunissement de la peau a conduit à l'émergence d'une technologie révolutionnaire - la distribution fractionnée du rayonnement laser. La méthode de rajeunissement de la peau proposée a été spécialement conçue pour surmonter certaines des difficultés ci-dessus. Contrairement aux méthodes laser ablatives et non ablatives «conventionnelles», qui sont conçues pour obtenir des dommages thermiques uniformes sur la peau à une profondeur spécifique, les méthodes fractionnées vous permettent d'obtenir vos dommages thermiques microscopiques sélectifs sous la forme de nombreuses colonnes modifiées et de laisser les zones intactesautour de ces micro-plaies. Actuellement, l'industrie produit deux types de lasers fractionnés: non ablatifs et ablatifs.
Le premier utilise une fibre optique dopée à l'erbium qui génère un rayonnement à une longueur d'onde de 1550 nm. Le laser fractionné forme des milliers et des dizaines de milliers de micro-dommages sous forme de colonnes - zones de traitement microthermique (MLZ) - d'un diamètre de 70-150 mk profondeur jusqu'à 1359 mcm
En conséquence, environ 15 à 35 peaux sont photocoagulées dans la zone traitée. Le chromophore laser est de l'eau. La coagulation se produit principalement dans les couches inférieures de l'épiderme et du derme. La couche cornée reste intacte car elle contient une quantité d'eau relativement faible, ce qui réduit considérablement le risque d'infection. La récupération épidermique est rapide en raison du faible volume de la lésion et de la courte distance de migration des kératinocytes. La période de cicatrisation s'accompagne d'un œdème et d'une hyperémie modérés, suivis d'une desquamation, apparaissant au 5-7ème jour. Le patient ne perd pratiquement pas d'activité sociale.
Cette technologie - photothermolyse fractionnée (FF) - est une méthode très efficace de remodelage fractionné de la peau non ablative. Pour obtenir l'effet souhaité, un traitement régulier est prescrit. En fonction de la situation clinique, il est recommandé d'effectuer 3 à 6 procédures avec un intervalle de 4 à 6 semaines. Comme pour toute autre méthode de remodelage cutané non ablatif, le résultat final n'est visible que 4 à 8 mois après l'intervention (effet cumulatif).
Dans les cas où un effet plus agressif sur la peau est nécessaire - pour la correction des cicatrices, l'élimination des rides profondes et de l'excès de peau, la méthode d'ablation fractionnée (AF ou ablation cutanée profonde fractionnée -FDDA) est utilisée.
La méthode d'ablation fractionnée combine les avantages d'un laser CO2 et le principe fractionnaire de l'application d'un rayonnement laser. Contrairement aux lasers CO2 traditionnels, qui enlèvent toute la surface de la peau couche par couche, les unités AF forment un grand nombre de zones microablatives (MAL) jusqu'à 300 µm de diamètre à une profondeur de vaporisation de 350 à 1800 µm (Fig. 2).
Ainsi, au cours de cette procédure, le rayonnement laser, pénétrant les couches profondes de la peau, détruit la couche supérieure de l'épiderme. En termes d'efficacité, le rajeunissement ablatif fractionné au laser peut être comparé à la chirurgie plastique, c'est la profondeur de résurgence du faisceau laser.
Fig. 2. Le principe de fonctionnement du laser fractionnaire ablatif: la formation de zones microablatives - MAZ (a); dépendance de la profondeur de la formation MAZ de la puissance de rayonnement laser (b)
Comme dans le cas du FF, 15 à 35% de la peau de la zone traitée est effectivement exposée (dans certains cas, jusqu'à 70%). La récupération après la procédure AF est plus rapide qu'après l'ablation couche par couche. Cela est dû au fait qu'une partie de l'épiderme et de la couche cornée reste intacte. Un saignement cutané est observé pendant un certain temps immédiatement après la procédure, mais s'arrête rapidement (Fig. 3 a, b).
Fig. 3. Restauration de la peau étape par étape après la procédure d'ablation fractionnée: vue immédiatement après le traitement (a); tous les deux jours (b); après 5 jours (c); 14 jours (j) après une procédure
De nombreuses micro-hémorragies apparaissent dans le derme, qui induisent une cascade complexe de changements menant à la production de nouveau collagène. Une fois le saignement arrêté, il est nécessaire d'éliminer le liquide séreux qui reste à la surface de la peau. Sa libération est observée dans les 48 heures suivant la procédure, jusqu'à ce que l'épithélialisation complète des zones microablatives se produise. Pendant cette période, le patient utilise des agents externes spéciaux pour la cicatrisation des plaies. Il commence généralement dans 3-4 jours, le pelage et le gonflement augmente (Fig. 3c). Au septième jour, ces phénomènes s'atténuent progressivement et l'érythème reste le seul effet secondaire perceptible (Fig. 3d). La durée de l'érythème dépend des paramètres d'exposition aux lasers et des caractéristiques de vascularisation de la peau. Selon les observations de l'auteur, l'érythème ne dure pas plus de 3 mois.
La perte d'activité sociale du patient après la procédure d'AP dure de 5 à 10 jours.
Pour éviter les cicatrices et la pigmentation post-inflammatoire, il est nécessaire de prendre soin de la peau avec soin. Les cosmétiques décoratifs peuvent être utilisés pendant 4 à 5 jours. Une condition préalable pour un bon résultat est l'utilisation d'un dépôt au moins 3 mois après la procédure de produits cosmétiques de protection solaire avec un degré de protection élevé (SPF au moins 50). Le risque de pigmentation post-inflammatoire survient chez 20% des patients et est généralement plus élevé chez les patients présentant des phototypes cutanés IV-V. Cette hyperpigmentation est de nature transitoire et peut durer de 1 semaine à 3 mois, ce qui dépend également de la profondeur du traitement et de la zone de la zone traitée. Pour sa prévention 1 à 2 semaines avant la procédure et pendant 2 semaines supplémentaires après, des agents externes à base d'hydroquinone (4%) et de trétinoïne (0, 1%) sont prescrits. Les principaux effets sur la peau du visage après la procédure AF sont les suivants: resserrement prononcé et réduction de l'excès de peau, nivellement de la surface de la peau ridée, ainsi que de la peau affectée par des cicatrices d'acné, réduction de la dyschromie, porosité.
Cette méthode a également été testée par l'auteur et ses collègues pour éliminer les vergetures de la peau. Comme le montrent les études cliniques, la méthode a démontré une grande efficacité pour éliminer presque tous les types de vergetures, toutes deux acquises à la puberté. période et post-partum. Il a été noté que les processus de guérison de la peau du corps sont différents de ceux de la peau du visage.
Mécanisme de remodelage de la peau lors de l’utilisation de lasers fractionnés
Considérons les mécanismes de remodelage de la peau lors de l'utilisation de lasers fractionnaires.
Après exposition au laser, une inflammation aseptique se développe dans la zone des micro-plaies formées. Plus l'exposition au laser est agressive, plus la réponse inflammatoire est prononcée, qui, en fait, stimule les facteurs de croissance à libération post-traumatique et l'infiltration des tissus endommagés par les fibroblastes. La réaction suivante s'accompagne automatiquement d'une explosion de l'activité cellulaire, ce qui conduit inévitablement au fait que les fibroblastes commencent à produire plus de collagène et d'élastine. Le processus de remodelage de la peau comprend trois phases classiques de régénération:
- phase I - altération (inflammation des tissus). Démarre immédiatement après les dommages;
- phase II - prolifération (formation de tissu). Il commence 3 à 5 jours après la blessure et dure environ 8 semaines;
- phase III - remodelage tissulaire. Dure de 8 semaines à 12 mois.
Il est à noter que les trois phases de remodelage cutané sont observées à la fois après photothermolyse fractionnée et après ablation fractionnée. Mais dans le premier cas, l'effet néfaste du laser est modérément agressif, ce qui entraîne une cascade de réactions inflammatoires. Le changement n'est jamais trop sauvage.
Une image complètement différente est vue après exposition au laser d'ablation fractionnée. Le traumatisme causé par ce laser brise les vaisseaux sanguins et les cellules sanguines, ainsi que le sérum, sont libérées dans les tissus environnants. Le mécanisme complet de régénération cutanée - le changement de phase commence - une inflammation aseptique se développe. Les plaquettes libérées par les vaisseaux endommagés jouent un rôle important dans l'activation de la coagulation sanguine et dans la libération de facteurs chimiotoxiques qui, à leur tour, attirent d'autres plaquettes, leucocytes et fibroblastes. Les leucocytes, en particulier les neutrophiles, participent au nettoyage des tissus détruits, à l'élimination des fragments de tissu nécrotique, qui sont partiellement détruits par la phagocytite, et partiellement à la surface de la peau sous forme de débris microscopiques constitués de substrats tissulaires épidermiques et dermiques et de mélanine- fragments nécrotiques microépidermiques (MENO).
La phase proliférative commence dans environ 5 jours. Pendant cette période, les neutrophiles sont remplacés par des monocytes. Les monocytes, les kératinocytes et les fibroblastes continuent à influencer les facteurs de croissance et, en même temps, sont sous leur influence inverse. Les kératinocytes stimulent la croissance de l'épiderme et la libération des facteurs de croissance nécessaires pour stimuler la production de collagène par les fibroblastes. À ce stade, de nouveaux vaisseaux sanguins se forment et la matrice extracellulaire se forme intensément.
La dernière phase de guérison reconstructive après une exposition fractionnée au laser dure plusieurs mois.
Le 5ème jour après la lésion, la matrice de fibronectine «s'adapte» le long de l'axe le long duquel les fibroblastes sont alignés et le long duquel le collagène se formera. Un rôle important dans la formation de cette matrice est joué par la transformation du facteur de croissance β (le TGF-β est un puissant agent chimiotoxique pour les fibroblastes), ainsi que d'autres facteurs de croissance. La principale forme de collagène dans la phase initiale de la cicatrisation des plaies est le collagène de type III (ce type de collagène est situé dans la couche supérieure du derme, juste en dessous de la couche basale de l'épiderme). Plus la phase d'altération est longue, plus le collagène de type III sera produit, mais dans tous les cas, sa quantité augmente jusqu'à un maximum de 5 à 7 jours après les dommages. Le collagène de type III est progressivement remplacé par du collagène sur environ un an, de type I, ce qui renforce la résistance de la peau. La circulation sanguine se normalise progressivement, la peau devient plus lisse et acquiert une couleur naturelle.
Analyse comparative des méthodes de remodelage cutané au laser
Pour résumer ce qui précède, voici un diagramme montrant la relation entre l'efficacité et la sécurité des techniques de remodelage cutané au laser.
Avantages des méthodes de rajeunissement fractionné par bande. Les avantages des méthodes fractionnées utilisées en pratique clinique comprennent:
- a contrôlé les dommages cutanés minimaux. Les études histologiques effectuées après la procédure montrent une augmentation du nombre de papilles dans le derme, qui caractérise les changements de la peau comme une régénération productive;
- son rajeunissement efficace: la peau devient plus épaisse, augmente significativement (plus de 400% (! )) la production de collagène et d'élastine;
- temps de cicatrisation court: en moyenne 3 jours après FF et 7-14 jours après PA;
- risque minimal d'hyperpigmentation;
- possibilité d'effectuer la procédure chez les patients à peau fine;
- la capacité d'avoir un effet curatif sur n'importe quelle partie du corps;
- la possibilité d'utiliser des types d'anesthésie légers: avec la photothermolyse fractionnée, seule l'anesthésie appliquée localement est utilisée; pour l'ablation fractionnée, une combinaison d'anesthésie par conduction et par infiltration est nécessaire;
- disparition des télangiectasies (en raison du fait que les vaisseaux sanguins se rompent en tellement d'endroits que leur restauration est impossible).
Principales indications des traitements fractionnés
Indications pour la photothermolyse fractionnée:
- augmentation de la densité cutanée aux premiers stades du vieillissement. La procédure FF est relativement simple et peut être administrée sans crainte. L'effet thérapeutique peut être exercé sur le cou, le décolleté, les bras, l'abdomen, les cuisses, les glandes mammaires;
- photovieillissement de la peau;
- hyperpigmentation, mélasma;
- cicatrices hypertrophiques;
- stries.
Indications pour l'ablation fractionnée:
- rides de gravité variable - des lignes fines aux lignes très prononcées (sous forme de rainures);
- perte d'élasticité et de fermeté de la peau liée à l'âge;
- excès de peau sur les paupières, le cou, le visage (comme alternative à la chirurgie plastique);
- texture de peau inégale;
- photovieillissement prononcé de la peau;
- cicatrices d'acné;
- déformation cicatricielle de la peau après des blessures, des opérations;
- hyperpigmentation: mélasma, lentiginose, pigmentation mouchetée, etc.
- dyschromie vasculaire;
- stries de la peau;
- kératose actinique.
En conclusion, quelques mots sur les perspectives d’utilisation des technologies laser en médecine esthétique. Nous devons rendre hommage aux fabricants qui ont commencé à accorder plus d'attention à la sécurité des procédures médicales avec des lasers. La technologie a constamment évolué. Cependant, la sécurité de la méthode a souvent été sacrifiée pour augmenter son efficacité. Ou vice versa. Un compromis a été trouvé dans un nouveau principe de distribution du rayonnement laser au tissu. Il est à noter que les types de lasers sont restés les mêmes: erbium, dioxyde de carbone, néodyme. Cela suggère que:
- Premièrement, le remodelage de la peau au laser est reconnu comme le plus efficace aujourd'hui;
- deuxièmement, l'étendue de la couverture des problèmes esthétiques et dermatologiques résolus par ces méthodes est extrêmement large - du rajeunissement de la peau au traitement des pathologies cutanées congénitales et acquises;
- Troisièmement, avec l'avènement des technologies fractionnées, la sécurité et l'efficacité du traitement sont devenues prévisibles.